Здравната система: за много действия и бездействия обществото сега плаща висока цена
Вместо увод: Тази пандемия ни даде и дава много уроци и породи в мен много размисли. За много действия и бездействия на законодатели и управляващи, а и на нас, които мълчаливо или с привидно съгласие приемахме много решения, всички сега плащаме висока цена. Цената за сигурността и защитата на нашия живот. Първо, защото според мен, здравеопазването дълги години не беше, а и не е, главен приоритет на държавата. Приоритет бяха и магистрали, и самолети, и саниране, не, че не те са важни, но мисля, че грижата за здравето на хората трябва да е безспорно на първо място...
Разглеждането на проблемите свързани с реформирането и развитието на здравната система се определя от съвременните изисквания и водещите характеристики към всяка обществена институция: обществено доверие, солидна легитимност, политическа адекватност, публична откритост, гражданска и политическа отчетност и т.н.. Актуалността на анализа на тяхното въздействие се определя и от особения характер на здравната система - съществуващите деформации и неефективната работа на системата, независимо дали са остри или хронични, влияят върху способността й да осигурява нормално и справедливо здравно обслужване. Например, последствията от липсата на достъпност и адекватност на предоставяните здравни услуги не може да се разглеждат изолирано, защото оказват сериозно влияние върху политическите и особено върху социално- икономическите процеси в обществото.
Рисковете от подобно поведение поставят под сериозно напрежение и риск всички останали социално - икономически системи на обществото, включително и с особен акцент е негативното влияние върху политическата система. Основание за разглеждането на тези проблеми се определя също така и от социалната същност и природа на здравната система и нейното отговорно поведение по отношение на здравето на обществото и на отделния индивид.
Анализът на съществуващата практика показва, че един от основните наши грехове при реформирането на здравната система е акцентирането върху отделни краткосрочни приоритети, доминирането на популистки цели и идеи, свързани с политически пристрастия, които в повечето случаи подменят и/или деформират набелязаните стратегически цели. Заедно с това, главно поради преследването на популистки цели прибързано се предлага "нова" философия на организацията и управлението на здравната система, без да се извърши необходимия предварителен анализ за разполагаемите финансови и кадрови ресурси, на нагласите и очакванията на обществото. По тези причини приеманите документи за реформи в управлението на здравеопазването и последващи действия се характеризират с липса на взаимна обвързаност, приемственост и последователност, недостатъчна прозрачност и отсъствие на консенсусно начало при разработката им. Подобен подход доведе до негативното отношение на обществото към провежданите реформи в здравеопазването, до ниска ефективност на системата, плодовете на което понасяме в тези тревожни дни.[1]
Равихрилата се пандемия ни дава, и ще ни дава много житейски уроци и поражда много размисли. За много действия и бездействия сега обществото плаща висока цена. Първо, защото според мен, здравеопазването не беше главен приоритет на държавата. Приоритет бяха и магистрали, и самолети, и саниране, не, че не те са важни, но мисля, че здравето на хората трябва да е на първо място. А при нас държавата се оттегли в един момент - "Има здравна каса, вноски, оправяйте се". Държавните болници бяха оставени без допълнителни и нужни за тяхното развитие инвестиции, разчиташе се, че бизнесът ще направи инвестиции и той направи, което заслужава необходимото уважение за това. Но държавата изостави своите болници. Рухнали са и общинските болници, и много областни болници, с ключево значение за населението, на които възлагаме " с голи ръце" сега да посрещнат пандемията. За съжаление те не разполагат с необходимата апаратура, с нужния и подготвен медицински персонал, а базата е морално остаряла. Издръжката им е непосилна за тях, прекалена е и за възможностите за оказване на финансова помощ от техните общини. Подобно е и за някои областни болници. Подценихме и електронизацията на здравната система. Отлагаха се безконечно търгове, обжалваха се, какви ли не причини се даваха за това да се отложи електронизацията на системата. Струва ми се, че държавата трябваше да се намеси решително и да реши проблема, защото, ако имахме електронни рецепти, досиета, карти, поведението на системата и защитата на гражданите в тази критична ситуация щеше да е различно.
Едно от основните предизвикателства пред реформата в управлението на здравеопазването, че не се преодоля утвърдилата се практика, държавата да приеме неолибералния модел за управлението на здравната система. Това на практика показа, че държавата фактически се е оттеглила от управлението на системата, "абдикирала" от управлението на тази важна и присъща за нея дейност. Нашата позиция се определя от факта, че здравето е обществено благо, а не стока, поради което държавата трябва да е основен и отговорен регулатор на процесите и на взаимоотношенията е тази сфера. Към това може да се прибави факта, че в резултат на възприетата философия за оттегляне на държавата, тезата за "по-малко държава" в здравеопазването доведе до оттегляне и без да изпадаме в краен негативизъм, до дезертиране на държавата от нейните конституционни и социални ангажименти и отговорности. Тезата на определен кръг експерти и възприета от някои политици и управляващи за "лошата държава" доведе до дефицит на държавност в организацията и управлението на здравния сектор.
Утвърди се разбирането, че в здравната система трябва да се въведе тотално класически пазар на здравни услуги, и присъщата за нехего конкуренция, и да се разчита на него автоматично да реши всички проблеми на здравноосигурителната система и на общественото здраве. Подцени се разбирането, че Министерството на здравеопазването е институцията, която олицетворява държавата в тази система и неговата роля и отговорности са изключително високи. [2]
Един от големите дефекти на провежданата реформа е, че тя се ограничи и се концентрира само в сферата на здравното осигуряване, без да се внесат съществени промени във организацията, управлението и финансирането на държавните органи и техните сателити - агенции, институти, регионални звена и т.н. На министерството конституционно се възлага да управлява и да провежда действия за развитие на здравната система и да носи отговорност за състоянието на общественото здраве. [3]
По тези причини се утвърди практиката дейността в здравната система да не се регулира, да не се управлява, да не се анализира и не се отчита ефекта от инвестирането на постоянно увеличаващите се публични средства и заплатените за сметка на населението огромни средства за здраве. В тази изключително чувствителна сфера не са ясно идентифицирани правата, задълженията на субектите в здравната система и техните отговорности. Липсват ясни правила за планиране, регулиране, координация, съгласуваност, отчет и контрол върху размера на вложените публични средства и за тяхното съобразяване с потребностите и изискванията за качествено и достъпно медицинско обслужване, както на национално, така и на регионално равнище. По тези причини има достатъчно основания да считаме, а действията показват, че в системата на здравеопазването е налице управленска и институционална криза.
За поредна година не се предвиди значително увеличаване на публичните средства за здравеопазване, чийто размер като дял от БВП достига 4,5%, при не по-малко от 8-11% в редица държави-членки на ЕС. Съгласно средносрочната бюджетна прогноза за следващия програмен период делът на публичните средства за здравеопазване от БВП се ограничава до 4,5%. За съжаление не се предвижда и съществен ръст на средствата в номинално изражение. През 2018 г. разходите за здравеопазване в Европейския съюз възлизат на 9,6% от брутния вътрешния продукт. С най-високи дялове от БВП, изразходвани за здраве, са Франция -11,5% и Германия -11,3%. В другия край на скалата са Румъния и България,които имат най-ниските нива на дела от БВП, съответно 5,1% и 4,6%. В тази група са Латвия и Литва - и двете по 6,3%.. Швейцария е с най-голям дял от 12,3% от своя БВП.[4]Запазването на сравнително нисък дял на публичните средства за здравеопазване не позволи и няма да позволи да се извършат сериозни промени в качеството на обслужване и оказване на адекватна медицинска помощ. Пропуснаха се много възможности за мотивация и задържане на медицинския персонал и особено за повишаване на неговата квалификация.
В този смисъл внушението на управляващите, че държавата непрекъснато субсидира здравноосигурителната система, като "налива" средства в нея, е несъстоятелно. Държавата реално не субсидира здравната система, не "налива" средства в нея, а напротив - увеличението на средствата за здравеопазване е за сметка на постоянно увеличаващите се средства от осигурителни вноски и плащания за сметка на населението, осигурените и осигурителите.
Установи трайна и негативна тенденция на съотношението между публични и частни разходи за здравеопазване. В последните години това съотношение устойчиво се променя в посока непрекъснато увеличаване на разходите повече за сметка на частния сектор (на домакинствата и отделните лица), от колкото за сметка на разходите от публичните средства. Увеличаващите се финансови разходи на системата на здравеопазването все повече са за сметка на лични средства на потребителите, вместо по-голямата част от тях да се поемат от публичните средства, така както е в европейските страни. От години в докладите на Световната банка и ЕК се предупреждава, че България е с най-висок дел на плащанията със собствени средства, като процент от общите разходи за здравеопазване. [5]
Съотношението на публични към частни разходи през 2002 г./началото на реформиране на системата/ е било 61 % към 39 %, и достига до съотношение 51 % към 49 % през 2019 г. Считаме, че равнища на това съотношение, при определените за следващия период равнища на публичните средства, не само няма да се ограничи, но тенденцията ще е в посока непрекъснато увеличаване на разходите на населението за сметка на публичните разходи.
Онова, което прави впечатление е, че за поредна година структурата на бюджета на Касата за 2020 година възпроизвежда не само структурата на бюджета за 2019 г., а и тази за предходните години. Няма някакви съществени структурни изменения. По същество, отново се узаконява статуквото за разходите от последните години. В преобладаващата част от страните от ЕС бюджетът за болнична помощ е между 18 и 27 на сто, а при нас в последните години с малки колебания се отделят най- малко 49-50 на сто. И за 2020 г. за болнична помощ са заложени около 50 на сто от общите разходи. Делът на средствата за лекарства в страните от ЕС се движи от 13 до 21-22 на сто. При нас са 28-30 на сто. Отново и в този бюджет средствата, които се отделят за общо за лекарства и болнична помощ са отделени около 80% от разходите на Касата. Подценихме ролята на извънболничната помощ и на профилактиката. Реши се, че ресурсът да се концентрира в болниците, затова 50% от бюджета на касата е за БП. От години се осигурява само 11% за ИБМП, докато в страните от ЕС за тази дейност се отделя не по малко от 20 - 25%. [6]
Анализът на данните показва и друга крайно негативна тенденция. През периода на реформиране на здравната система непрекъснато се отчита, че в общият размер на разходите на домакинствата непрекъснато се увеличава делът на плащанията със собствени средства за здравеопазване. Техният размер устойчиво нараства в годините на реформата - от 3% през 1999 г. достига до 5,7 % през 2018 г., или почти двойно увеличение за периода. [7] Делът на тези разходи в страните членки от ЕС е средно около 3% Тревожен е фактът, че за същия период разходите за храна на домакинствата са се увеличили само с 19 % , като техният дял в структурата на разходите е намалял от 36,6 % на 33,2 %. Освен това в структурата на разходите на домакинствата делът на разходите за алкохол и тютюневи изделия е близък с този на този на разходите за лекарства. Тази тенденция е трайна и се задълбочава. Логично следва изводът, че намалението на разходите за храна в бюджета на домакинствата и на лицата е за сметка на увеличените плащания за лекарства, лечение, прегледи и други медицински услуги. Не се нуждае от доказателство фактът, че тези тенденции "помагат" за увеличаване на разходите за здравеопазване.
От години се забелязва и една друга една крайно негативна тенденция. С редица свои актове и действия управляващите редица създават условия да се нарушава предначението, философията и основни принципи на дейността на осигурителните фондове. Известно е, техният финансов ресурс се формира за сметка на вноските на осигурените лица, а разходите са предназначени за само за нуждите на осигурените лица. Разширяването на обхвата на лицата, извън осигурените, за които да се ползват средства от здравноосигурителните фондове нарушава основни принципи на осигурителната система и създава недоверие в лицата, които съвестно правят осигурителни вноски.
Необходимо е за тези лица държавата от своите фондове да привежда в осигурителните фондове средствата, които са разходвани за лечение на неосигурените лица . Това е нейно задължение. Примери:
Първо. Съгласно статистиката около 600-650 хил. са здравно неосигурените лица, като и очакваме още 100-200 хил. завърнали се в България поради пандемията. Всички те са също без здравносигурителни права. По силата на морала всички ще са здравно обслужени. Защото на входа на болницата никой няма да проверява дали заразеният с Ковид-19 е здравно осигурен или не. Той се приема, както всички осигурени лица и се прави всичко необходимо за неговото лечение. Здравната каса сега финансира не само лечението на осигурените, а на всички български граждани, независимо от това осигурени ли са или не. Това е морално, но не с справедливо за осигурените лица.За неосигурените лица средствата разходвани за тяхното лечение трябва да се привеждат от Държавния бюджет в Касата. Така се запазват интересите на осигурените лица и се мотивират да правят реални осигурителни вноски.
Освен това, в разчетените средства в бюджетите на лечебните заведения за тази година не са предвидени онези допълнителни разходи, които се направиха и се правят за битката с коронавируса - консумативи, дезинфектанти, маски и т.н. За сметка на бюджета на болниците се направиха разходи и за купуване на респиратори и друга необходима техника и оборудване. В бюджетът на НЗОК няма предвидени средства за работа в тези необичайни условия, в които те работят сега. Справедливо е всички разходи на болниците свързани в битката с коронавируса да са за сметка на държавния бюджет. Така, както се предложиха облекчения и допълнителни мерки за запазване на бизнеса, трябва да има и подобни за болниците. И те работят в екстремални условия. А не всичко да се покрива отново за сметка за бюджета на касата и на здравните вноски на хората.
Второ. Голямата част от дейностите, които се осигуряваха от бюджета на Министерство на здравеопазването до 2012г. се пренасочиха за плащане, за сметка на бюджета на НЗОК. Това се извърши без съгласието на управителните органи на НЗОК и без съответните промени в приходната част на бюджета на касата. Особено силно влияние оказа прехвърлянето към НЗОК на разходите за хемодиализа, спешна помощ и особено на лекарствените средства за редки и онкологични заболявания. Относителният дял на средствата за осигуряване на тези дейности в бюджета на бюджета на НЗОК непрекъснато се увеличава и за 2019г. достигна около 17%. Наблюденията показват, че техният дял непрекъснато ще се увеличава. Тази политика наложи преструктуриране на разходите на касата и логично се стигна до преразглеждане на финансирането на дейности, особено извън болничната дейност, за да се осигури нужният ресурс за новите дейности.
Трето. Структурата на разходите на Касата убедително и категорично показва, че размерът на здравноосигурителните вноски за осигуряваните от държавата лица - пенсионери, деца, ученици и студенти и др. не съответства на разходите, които се правят за тяхното медицинско обслужване. Това е най рисковата група здравноосигурени лица по отношение на заболеваемостта, за която се изразходват не по-малко 60% от бюджета на здравната каса, докато размерът на внасяните за тях средства е около 35% от бюджета на касата. Този подход продължи и за 2020 г. - средната месечна здравноосигурителна вноска за цялата тази група е около 29,70 лв., а вноската за осигурените от реалния бизнес е около 85.7 лв..Нейният размер ще се увеличава в резултат на преизпълнение на приходите от здравни вноски. [8]
И не на последно място по важност, въпреки големия обществен интерес и очевидната потребност от спешни мерки, не се разработи държавна политика и конкретни действия за намаляване на броя на здравнонеосигурените лица. Липсва механизъм и условия за финансовото осигуряване на медицинското обслужване на тези лица, а лечението на този контингент продължава, макар и с нарушения, да се извършва за сметка на средствата на здравноосигурените лица. По тези причини финансовото състояние на много от здравните заведения е критично, акумулират се и се натрупват непрекъснато голям брой задължения към доставчиците на лекарства, консумативи и материали.
При създалата се ситуация от първостепенно значение е да се осигури стабилност и устойчивост на бюджета на здравната каса до края на годината. Всички знаем, че той се определя от реално направените вноски от лицата,които работят, а сега се очаква безработица в големи размери. По тези причини е необходимо да се изготвят варианти за осигуреността на бюджета на НЗОК в зависимост от размера на обхвата на очакваната безработица - песимистичен, реалистичен, оптимистичен. В тях да се отчетат възможностите на работещите и на работодателите от различните отрасли и дейности да плащат осигурителни вноски, които ще постъпват в бюджета на касата. На базата на този анализ ще видим как ще се изпълнява и ще се "пълни" бюджета на здравната каса, ще има ли достатъчно средства за да се осигури предвиденото в бюджета й, както и какви буфери трябва да сепредвидят, за да се стабилизира и да бъде устойчив. При този подход ще знаем какво можем да очакваме и какви приходи ще постъпят в касата. Очевидно е, че бюджетът на касата в сегашната ситуация ще бъде силно ограничен във възможностите си, да достигне предвидените равнища. До този момент безработните в България са около 150 хил., но техният брой ще нараства и според мен неконтролируемо. Ако до края на месец май или началото на юни, не се разбере дали ще има туристически сезон, а туризмът, заедно със свързаните с него дейности, формира около 20% от БВП на страната, това означава големи загуби от осигурителни вноски. В него реално са заети не помалко от 350 000души, а със свързаните дейности - около 450 000. Логично е, тези разчети да позволят да се оцени какви финансови и други буфери ще са нужни за здравеопазването, за да може здравната система да бъде устойчива и да отговори на изискванията към нея от всички осигурени лица. Затова след като този разчет се направи, той трябва да се гледа от компетентните органи и да се пристъпи към актуализация на бюджета на касата.
Лечебните заведения също трябва да знаят в тази ситуация - какво ще получат и това ще им позволи да си направят свой бизнес план за работа в необичайна обстановка, да предвидят как ще оцелеят, как ще работят и ще се финансират. Решаването на въпросите за финансирането на лечебните заведения и на ИБМП трябва да е в две посоки.Първата е всички разходи в болничната и извънболничната помощ, които са свързани с борбата с коронавируса, да бъдат за сметка и да се поемат от републиканския бюджет. Това са извънредни разходи, които не са предвидени в бюджета на здравната каса. Те трябва да се компенсират отделно от различни източници, например републиканския бюджет и други фондове предвидени за извънредни ситуации и аварии.
Втората стъпка е осигуряването на пълна издръжка на ЛЗ и ИБМП, съгласно разчетите за лимитите, в рамките на предвидените публични средства по бюджета 2020, които се знаят, за период най- малко за първите шест месеца, а не и защо и до края на годината. Въпрос на ситуация и решения!!Защото трябва се осигури на ЛЗ нормална и спокойна работа в тази екстрена ситуация. Ако се вземат предвид тези две предложения ще се внесе спокойствие, че болниците и медицинските специалисти ще получат предвидените средства в определения им размер и ще покрият своите разходи. И отново, всички разходи свързани в битката с коронавируса, трябва да са за сметка на републиканския бюджет. Така, както се предложиха облекчения и допълнителни мерки за запазване на бизнеса, трябва да има и подобни за болниците. И те работят в екстремални условия. А не всичко да се покрива отново за сметка за бюджета на касата и на здравните вноски на хората.
Въвеждането на подобни мерки създава ред проблеми. На първо място - в общинските болници, а и не само те, където структурата на разходите е такава, че най малко 85% от приходите, а някъде и повече, отиват за заплати и осигуровки, няма да имат пари за нужните им консумативи и материали. Още повече, че е наредено всички общински и оластни болници да се готвят за приема на пациенти с коронавирус. Това означава, че те трябва да направят допълнителни разходи. Единственият начин тогава да се справят, е да намаляват заплати, което не смятам, че е правилно в този момент. Освен това в предвидените средства в бюджетите на ЛЗ през януари не присъстваха онези допълнителни разходи, които се направиха и се правят за консумативи, дезинфектанти, маски и т.н. Очевидно е, че сега те ще бъдат за сметка на бюджета на болниците, а много от тях направиха разходи и за купуване на респиратори и друга необходима техника и обурудване. В тази връзка подчертавам, че в бюджетът на НЗОК няма предвидени средства за работа в тези необичайни условия, в които те работят сега. Като предлагам това, го правя с риска, че ще получа упрека, че съм любител на принципа на бюджетната издръжка, защото по същество предложението ми е всяко ЛЗ да получи своята издръжка , най малко за 6 месеца и защо не до края на годината. Временна , но според мен нужна мярка! Следва да се имат предвид няколко обстоятелства: Първото е, че не знаем колко продължителна ще бъде пандемията, нито колко отрасли няма да работят до края на годината и как ще се осигурят предвидените в бюджета приходи от осигурителни вноски. И второ, да не принуждаваме в лечебните заведения да се приемат необосновано повече болни,за да се осигури издръжката на болниците и гарантират заплатите на персонала.
Ефективността на здравната система, особено в тези условия, се определя от равнището на електронизация на здравната система. В този смисъл считам, че решаващото условие за ефективна работа на здравеопазването е широка и всеобхватна електронизация на цялата система на здравната система. Електронизацията на системата на здравеопазването ще има успех и ще постигне своите цели, ако се разглежда като неразделна част от дейността по изграждане на електронното правителство. Развитието на електронно здравеопазване е основен инструмент за осигуряване на ефективно функциониране на здравната система особено при тези условия. Единната информационна система на здравеопазване е базата, на която ще стъпи развитието на електронното здравеопазване с неговите основни съставни части - напр. електронно здравно досие, електронна рецепта, електронно направление и т.н.[9]
Обществото подцени ролята и значението на медицинските кадри и то не само в ежедневието, но и в такива критични моменти. Сега оценихме и преоценихме тяхното място в нашия живот. Допуснахме много лекари да получават да получават обидно ниски заплати, не въведохме стандарт за минимална заплата и достойно възнаграждение за лекар и сестра. Младите лекари, а и ценни и изградени специалисти, заминаха за чужбина, същото е с медицинските сестри. Създаде се ситуация при която не задържахме здравните специалисти и те намериха друг начин да работят и да се осигуряват. А сега въпреки това неглижиране, отново лекари и медисински сестри са предната линия, въпреки риска за тяхното здраве обслужват хората в тази критична ситуация. И те с отговорност го правят.
Пандемията ще наложи да преразгледа модела на организацията и финансирането на здравната и здравноосигурителната система у нас. Анализът на поведението на различните осигурителни и застрахователни системи в света по време на пандемията буди много размисли и дава много идеи , както и ни учи да внимаваме при избора..В САЩ, където се прилага така нареченият застрахователен принцип, към който се стремяхме и за щастие не го приложихме, положението е трагично. Оказа се, че прекалено скъпата за пациента система е абсолютно непригодна да поеме това предизвикателство, въпреки огромните премии на застрахователните компании. Предвижда се през следващата година премиите им да се увеличат най-малко с 40%, за да поемат следваща подобна ситуация. Същото важи и за осигурителните системи. И в Италия, и във Франция осигурителните системи не успяха да поемат удара. Разбира се, ние няма да живеем винаги в пандемия, но системата трябва да е така организирана, че да има финансова и кадрова готовност да ги поеме. Представете си, че в България бяхме създали 4 здравни каси, както упорито предлагаха някои политици и експерти, как щяхме да реагираме сега! Или ако бяхме предали здравната система в ръцете на очакващите печалба застрахователни компании!! Мисля, че осигурителният модел е справедлив, но трябва да се предвиди и ролята да държавата в подобни ситуации.[10]
След като отмине пандемията и извънредната ситуация, според мен едно от първите неща, които трябва да се направят, е да прегледаме къщата на здравеопазването в България, не да я реформираме,както досега, а да я подредим, защото тя сега не е в ред и не действа ефективно. Необходима е структурна реформа, а не преподреждане на отделни нейни части. Ако имахме добре обмислен план и поведение в ситуация на кризи, нямаше на ден да сменяме по два пъти решенията - с маски или без.... Тези неща - да подредим къщата и да направим реален план за кризисни ситуации, осигурен с резерви от държавния бюджет, трябва без отлагане да се направят. Защото не бива да се заблуждаваме, че на 10-тина години, а и по-рано, настъпват подобни събития, за които нямаме нито сериозен план, нито сериозни социални буфери, нито нужната организация и подготовени медицинските специалисти.
________
Анализът може да видите публикуван на сайта на сп. "Панорама на труда" на: https://panoramaonline.eu/%D0%B0%D0%BA%D1%82%D1%83%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD-%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%B9/